各種診断書について

当院では、患者さまが診療をお受けになることに伴って症状、検査結果、診断、治療計画などの記録を作成し、保存しています。この記録は患者さまの「個人情報」を含んでいることから患者様の安全を最優先に考え、その取り扱いには細心の注意を払っています。
各種診断書や証明書等も患者様さまの大切な「個人情報」が記載されています。誤って他人に知られることを防ぐため、お申込、お受取は患者さまご本人である事が原則とさせていただいており、本人確認したうえで承っています。（個人情報の保護に関する法律　第20条「安全管理措置」に基づく）

申込みにあたって

□　申込書は専用用紙となっております。お手数をおかけしますが、男鹿みなと市民病院受付にお申し出いただくか、病院ＨＰよりダウンロード（次項「必要書類」下段）し、ご利用ください。
□　所定の様式（保険会社等）をお持ちの場合は、申込書に添えてご提出ください。
□　書類の作成期間は、お申し込みから通常4週間程度お時間をいただいています。また、ＧＷ、年末年始は通常よりも多くお時間をいただきますことをご了承ください。
□　郵送受け取りを希望される方は、返信用封筒を申込書に添えてご提出ください。（「必要書類」参照）
□　お申し込みは原則として患者さまご本人のみとなりますが、患者さまご本人以外の方（法定代理人を除くご家族を含めた代理人）が申込される場合には、患者さまご本人からの委任状が必要となりますのでご注意ください。

必要書類

‣患者さまご本人が申込される場合
□　各種診断書・証明書申込書
□　本人の身分証明証(診察券・運転免許証・健康保険証・住民票・パスポート等）
□　所定の様式（保険会社等指定のものなどがある場合）

‣患者さまご本人以外の方（代理人）が申込される場合
□　各種診断書・証明書等申込書
□　代理人の方の身分証明書(診察券・運転免許証・健康保険証・住民票・パスポート等）
□　委任状（患者さま、代理人各ご本人が自書・押印されたもの）
※患者さまご本人が委任状を記載できない場合は、代筆者による代筆も認めています。
□　所定の様式（保険会社等指定のものなどがある場合）

‣郵送で申込をされる場合
□　遠方にお住まいの場合など、直接来院できない場合は、郵送での申込みも受け付けております。
□　必要になる書類は、上記の申請者区分と同様で、これらに返信用封筒を添付してください。
※封筒には文書の送り先住所を記載し、切手を貼ってください。
※切手代は、A4版　1～3枚　84円が目安になります。
※場合によっては書類が多くなることもありますので、事前にご相談ください。

各種診断書・証明書等申込書[PDFファイル]
委任状[PDFファイル]
委任状記載例[PDFファイル]

お受け取り

□　お受取り時には、申込時に渡された「各種診断書・証明書等申込書（控）」をご提出下さい。
□　窓口で受け取られる方が、患者さまや申込時の代理人と異なる場合は、委任状が必要となりますのでご注意ください。※患者ご本人と申込者と受取人がそれぞ違う場合は、委任状が2枚必要となります。
□　お申込み・お受取り時のいずれにも必要書類の不備が認められる場合には、患者さまの個人情報保護のため、診断書等の書類をお渡しすることができない場合がありますことをご了承下さい。
□　窓口受取は、平日8：30～17：00　となります。 ※平日に受取できない方はあらかじめご相談ください。

料 金

□　診断書作成依頼後のキャンセル、返金はお受けできませんのであらかじめご了承ください。
□　診断書、証明書、その他の料金

□　郵送料（診断書等郵送料）
※切手代は、A4版　1～3枚　84円が目安になります。
※場合によっては書類が多くなることもありますので、事前にご相談ください。